CONTATOS AGENDAMENTO DE COTAÇÃO WPS CORRETORA DE SEGUROS Para um ideal funcionamento dos formulários, recomendamos usar o Internet Explorer(use a tecla TAB para navegar - Campo e-mail obrigatório) Tipo de Seguro Seguro Novo Renovação s/ Sinistro Renovação c/ Sinistro SE RENOVAÇÃO Seguradora Atual:                                   Franquia:         Valor da Franquia:(R$)    Reduzida Normal Agravante   Data do Vencimento(dd/mm/aaaa) SEGURADO Segurado:                                                              Fone:    Marca do Veículo:                  Modelo do Veículo                Ano Fabricação:              Ano Modelo:              0Km:           Bônus Atual    Não Sim        0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Opcionais: -Direção Hidráulica -Vidro Elétrico   -Cambio Automático -Trava Elétrica   -Ar Condicionado -Air Bag -Freio ABS   INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURADO/USO DO VEÍCULO O Principal condutor tem filhos residentes entre 18 e 25 anos de idade? Sim e utilizam o veículo Sim e não utilizam o veículo Não Nome:                                                                    Idade:    Utiliza estacionamento/Garagem  fechado(a) exclusivo para o veículo: - na residência     - no trabalho - não no trabalho  - não utiliza p/ ir ao trabalho   - sim no colégio/faculdade    - não no colégio/faculdade - não utiliza o veículo p/ir ao colégio/faculdade Km Mensal                 Município de Circulação:             UF: Até 500 Km de 501 a 2000 Km mais de 2000 Km             ACRE ALAGOAS AMAZONAS AMAPÁ BAHIA CEARÁ DISTRITO FEDERAL ESPÍRITO SANTO GOIÁS MARANHÃO MINAS GERAIS MATO GROSSO DO SUL MATO GROSSO PARÁ PARAIBA PERNAMBUCO PIAUÍ PARANÁ RIO DE JANEIRO RIO GRANDE DO NORTE RONDÔNIA RORAIMA RIO GRANDE DO SUL SANTA CATARINA SERGIPE SÃO PAULO TOCANTINS CEP:                                Proprietário do Veículo:     Qual a utilização do veículo:      O Veículo possui Antifurto: Particular Comercial Outros                           SIM NÃO Relação do Principal Condutor com o segurado: Principal Condutor O Próprio Filho Cônjuge Pai/Mãi Motorista Particular Sócio/diretor/empregado da empresa Coberturas: Danos Materiais/Corporais(R$)    Morte/Invalidez(R$)      Danos Morais(R$) 50.000 / 50.000 60.000 /60.000 70.000 /70.000 80.000 / 80.000 90.000 / 90.000 100.000 / 100.000                5.000/5.000 10.000/10.000 15.000/15.000 20.000/20.000 25.000/25.000          10.000 12.000 15.000 20.000 25.000   INFORMAÇÕES SOBRE OS CONDUTORES CONDUTOR INDETERMINADO:   SIM NÃO Se Sim , NÃO preencher os campos abaixo. Principal Condutor:                                     Nascimento:           Idade:           Sexo:               Feminino Masculino CPF:                   Estado Civil:         Principal Ocupação:    Solteiro ---------- Casado Divorciado Separado Viúvo       Tempo de Habilitação(TH-Anos):             Tipo de Residência:                                        Casa ---------- Casa em Condôminio Fechado Apartamento Outros 2º Condutor:                                           Estado Civil:      Idade:         Sexo:              TH-Anos   Solteiro ---------- Casado Divorciado Separado Viúvo      Feminino ---------- Masculino   3º Condutor:                                           Estado Civil:      Idade:         Sexo:              TH-Anos   Solteiro ---------- Casado Divorciado Separado Viúvo      Feminino ---------- Masculino   4º Condutor:                                           Estado Civil:      Idade:         Sexo:              TH-Anos   Solteiro ---------- Casado Divorciado Separado Viúvo      Feminino ---------- Masculino     INFORMAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO DO VEÍCULO 2 - Veículo Alienado/Financiado     Se SIM, qual a financeira: SIM NÃO                                       INFORMAÇÕES PARA CONTATO Nome de Contato:                                             E-mail de Contato:

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